新潟市火災共済

お申し込みフォーム

1.入力

下記フォームより、お申し込みを受付けております。
入力の際には、(必須)の付いている項目は必ず入力いただきますようお願いいたします。

契約者情報 お名前(必須) 例:新潟 太郎
フリガナ(必須) 例:にいがた たろう
生年月日 西暦
性別
郵便番号(必須) 例:123-4567
住所(必須) 例:新潟市中央区米山5丁目15番16号
電話番号(必須) 例:012-345-6789
メールアドレス(半角英数)(必須)
物件情報 物件所在地(必須)
住居区分(必須)
構造(必須) (※) (※)耐火とは、以下の建物をいいます。
  • 建物の主要構造物のうち、柱、はり及び床がコンクリ-ト造又は鉄骨を耐火被覆したもので組み立てられ、屋根、小屋組及び外壁のすべてが不燃材で造られたもの
  • 外壁のすべてがコンクリ-ト造、コンクリ-トブロック造、レンガ造又は石造の建物
用途(必須)
面積(借家の場合は不要です) ㎡  又は
人数(貸家の場合は不要です) 大人人  中学生以下
他保(必須)
ご希望の契約内容(必須) 掛金のシミュレーションを参考に、ご希望される契約内容を選択して下さい。


掛金のお支払い方法(必須)

お客様の情報を安全に送受信するためにSSL(暗号化通信)を使用しております。
お送りいただいた個人情報は、お客様との連絡等の目的以外では使用いたしません。
詳しくは、個人情報保護方針をご確認ください。