新潟市火災共済

お申し込みフォーム

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お手数ですが、お申し込みの際は、下記のお申し込みフォーマットをコピーし、必要事項をご記入のうえ、メールにてお送りください。
ご不便をおかけいたしますが、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。

なお、お送りいただいた個人情報は、お客様との連絡等の目的以外では使用いたしません。
詳しくは、個人情報保護方針をご確認ください。

お申し込みフォーマット

下記をコピーし、メール本文に貼り付けてご記入ください。

【契約者情報】
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フリガナ(必須):

生年月日:西暦〇年 〇月〇日

性別:

郵便番号(必須):

住所(必須):

電話番号(必須):

メールアドレス(半角英数)(必須):

【物件情報】
物件所在地(必須):

住居区分(必須):いずれかをご回答
1.自家
2.借家
3.貸家

構造(必須):いずれかをご回答
1.木造
2.耐火(※)
※耐火とは、以下の建物をいいます。
・建物の主要構造物のうち、柱、はり及び床がコンクリート造又は鉄骨を耐火被覆したもので組み立てられ、屋根、小屋組及び外壁のすべてが不燃材で造られたもの
・外壁のすべてがコンクリート造、コンクリートブロック造、レンガ造又は石造の建物

用途(必須):いずれかをご回答
1.専用住宅:専ら居住の目的で使用する建物
2.併用住宅:主として居住を目的とする他、商店、事務所、作業場として使用する建物

面積(借家の場合は不要です):〇㎡ 又は 〇坪

人数(貸家の場合は不要です):大人〇人、中学生以下〇人

他の共済・保険契約(必須):いずれかをご回答
1.あり
2.なし

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2.再取得価額特約で契約希望
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1.金融機関振込
2.金融機関口座振替(新潟県内に本店を置く金融機関およびゆうちょ銀行(令和8年3月から))